Выписка
из похозяйственной книги о наличии у гражданина права 
на земельный участок

__________________ 								 _________________
  (место выдачи) 									           (дата выдачи)

Настоящая выписка из похозяйственной книги подтверждает, что гражданину
__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения "____" _________________ г.,     документ, удостоверяющий личность 
_______________________________ _____________________________, выдан "__" _________ г.
                        (вид документа, удостоверяющего   (серия, номер) личность)
__________________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
проживающему по адресу:  _________________________________________________
(адрес постоянного места жительства
__________________________________________________________________________________,
или преимущественного пребывания)
принадлежит на праве _____________________________________________________
                                                                (вид права, на котором гражданину принадлежит земельный участок)
земельный участок, предоставленный для ведения личного подсобного хозяйства, общей площадью ____________, расположенный по адресу: _____________________
_________________________________________________________________________,
категория земель _________________________________________________________,
о чем в похозяйственной книге ______________________________________________
                                                                (реквизиты похозяйственной книги: номер, дата
__________________________________________________________________________________
начала и окончания ведения книги, наименование органа, осуществлявшего ведение похозяйственной книги)
"____" ______________ г. сделана запись на основании _________________________
                                                                                                                 (реквизиты документа,
_________________________________________________________________________
на основании которого в похозяйственную книгу внесена запись о наличии у гражданина права на земельный участок (указывается при наличии сведений  в похозяйственной книге))

_______________________		___________             __________________________
  	  (должность)       		      (подпись)  	 М.П.          	         (Ф.И.О.)